Cribado de cromosomopatías

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La anomalía más frecuente es la trisomía 21 o síndrome de Down, que siempre se acompaña un grado importante de déficit intelectual y permite supervivencias relativamente largas. Las trisomías 13 y 18 tienen una mortalidad muy alta, tanto intraútero como en el nacimiento. El recién nacido vivo con trisomía 13 (ocasiona el síndrome de Patau: el bebé tiene tres copias de material genético del cromosoma 13) suele morir en las primeras horas. En caso de trisomía 18 (síndrome de Edwards), sólo en ocasiones muy raras puede alcanzar el año de vida. La segunda alteración en frecuencia, después del síndrome de Down, es el síndrome de Turner, que consiste en la pérdida de un cromosoma sexual. Permite supervivencias largas y, aunque puede asociar a cardiopatías, en general presenta alteraciones mucho menos severas, como talla baja, esterilidad y déficit intelectual leve.

Frecuencia de las alteraciones cromosómicas más comunes


NOMBREALTERACIÓNCASOS POR NACIDOS VIVOS
Síndrome de Down o trisomía 21
Hay un cromosoma 21 extra
1/750
Síndrome de Edwards o trisomía 18
Hay un cromosoma 18 extra
1/8.000
Síndrome de Patau o trisomía 13
Hay un cromosoma 13 extra
1/20.000
Síndrome de Turner o monosomía X0
Falta un cromosoma sexual
1/10.000


El cribado (screening, en inglés) es aquel test diagnóstico que se aplica a toda la población, en este caso a todas las embarazadas. El objetivo es seleccionar los casos que tienen mayor riesgo de padecer una enfermedad determinada, en este caso tener un feto con una alteración cromosómica, para poder aplicar otro tipo de procedimientos diagnósticos. Debe quedar claro, pues, que nunca se diagnosticarán alteraciones cromosómicas, si no que se seleccionarán embarazadas con mayor riesgo de que sus fetos las padezcan. Es en este grupo es donde estará la mayor cantidad de niños con un síndrome de Down.

La única forma de descartar con certeza la presencia de una alteración cromosómica es mediante el estudio de los cromosomas fetales. Esto actualmente sólo puede hacerse con las denominadas técnicas invasivas de diagnóstico prenatal (biopsia de corion o amniocentesis). Estos procedimientos conllevan un riesgo de pérdida del embarazo del 0,5 al 1%, por eso no se realizan en toda la población, sino sólo aquellas mujeres que tienen un riesgo aumentado de cromosomopatía.

Indice de riesgo combinado de primer trimestre

En el cálculo de riesgo de padecer una alteración cromosómica, particularmente el síndrome de Down, intervienen un conjunto de variables. Estas variables son:

Edad materna. El riesgo de padecer una alteración cromosómica aumenta con la edad.


EDAD MATERNA
RIESGO DE SÍNDROME DE DOWN
201/1527
251/1352
301/895
351/356
401/97
451/23


Edad gestacional en el momento de la realización.

Medida del pliegue nucal. El aumento de la translucencia nucal es el mejor parámetro que existe en la actualidad para detectar posibles fetos con síndrome de Down u otras alteraciones cromosómicas.

Determinaciones analíticas. Se cuantifican dos sustancias, la fracción libre de la hormona gonadotropa coriónica (f-β-HCG) y la proteína plasmática placentaria A asociada al embarazo (PAPP-A).

Además, es necesario tener en cuenta otros factores que atañen a la embarazada: raza, peso, si el embarazo es gemelar, si es fumadora o diabética, y si el embarazo se ha conseguido por técnicas de fecundación in vitro.

Generalmente existe un programa informático que calcula el índice de riesgo con las variables introducidas y emite un informe. Debemos fijarnos en el riesgo combinado para trisomía 21 y en el riesgo combinado para trisomía 18. Estos riesgos se han fijado siguiendo patrones estadísticos, de manera que diagnostiquemos el mayor número posible de niños con alteración cromosómica, realizando un número bajo de biopsias de corión o de amniocentesis.

Con esta prueba se seleccionarán el 5% de embarazadas de riesgo para tener una alteración cromosómica, lo que puede incluir al 85-90% de los casos de síndrome de Down.

Cribado de cromosomopatías de segundo trimestre

En este período la combinación de marcadores utilizados son la alfa fetoproteína y la fracción libre de la hormona gonadotropa coriónica (f-β-HCG). Y se realiza en la semana 14 de gestación.

En la actualidad se ha generalizado y adelantado la práctica del screening al primer trimestre del embarazo con la utilización de nuevos marcadores. En este período del embarazo, primer trimestre, es cuando se obtienen los mejores resultados. Las ventajas del screening de primer trimestre son una mayor detección de las anomalías que supera el 90% y una mejor aceptación por su precocidad de las pruebas invasivas. De este modo en la actualidad no se suele realizar esta prueba a menos que la paciente acuda de forma tardía a la consulta.

Test no invasivos

El sistema de cribado prenatal no invasivo estudia las trisomías del cromosoma 21 (Síndrome de Down), trisomía del cromosoma 18 (Síndrome de Edwards) y la trisomía del cromosoma 13 (Síndrome de Patau). Se realiza analizando el ADN fetal presente en sangre materna, permitiendo informar acerca del número de copias de los cromosomas 21,18 y 13 en el ADN del feto. Este método no es invasivo, no tiene riesgos para el feto y es extremadamente sensible, con una precisión de detección aproximada del 99%. Para su realización sólo es necesaria la obtención de 5-10 ml. de sangre materna.

Limitaciones del test:

  • Esta destinado a la detección prenatal de la trisomía 21 en ADN fetal, aunque podrá detectar la mayoría de los casos con trisomía 18 y/o 13.
  • Aunque todas las investigaciones recientes sobre la calidad del test señalan que es muy preciso, con una tasa de detección de trisomía 21, 13 y 18 fetal cercana al 100% y una tasa de falso positivos inferior al 1%, este test no puede ser considerado diagnóstico en la actualidad. Por ello, un resultado positivo debería ser confirmado posteriormente por medio de un cariotipo fetal (biopsia corial- amniocentesis).
  • Estas situaciones no permiten un resultado fiable del test: madre portadora de una de las tres trisomías, edad gestacional inferior a 12 semanas, mosaicismo fetal de una de las tres trisomías, microdelección o microduplicación cromosómica, o embarazo múltiple.
  • Si la embarazada que se somete al test ha recibido recientemente una transfusión sanguínea alogénica, donación de óvulos, transplante o terapia de células madre, es posible que el resultado sea falso debido a la interferencia por ADN exógeno.

TÉCNICA
NO INVASIVO
SEMANA DE GESTACIÓN
EFICACIA
Secuenciación masiva de DNA libre en plasma
Extracción sanguínea materna
12-24
Sin riesgo de aborto Tasa de detección: >99%